Pourquoi la mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire ni la franchise ?

La mutuelle ne rembourse ni la participation forfaitaire ni la franchise médicale parce que la loi le lui interdit dès lors que le contrat est « responsable ». L'article L871-1 du code de la sécurité sociale subordonne les avantages sociaux et fiscaux du contrat à une condition : ne couvrir ni la participation forfaitaire ni la franchise, définies à l'article L160-13. Le niveau de garantie que vous avez choisi n'y change rien.

Seuls les contrats dits non responsables pourraient, en théorie, prendre en charge ces sommes, et uniquement si le contrat le prévoit expressément. Ils sont rares. Ils renoncent aussi au régime de faveur réservé aux contrats responsables. La grande majorité des complémentaires santé vendues en France, individuelles comme d'entreprise, respectent donc ce cahier des charges.

Ce que le contrat responsable gagne en échange

Un contrat responsable ouvre droit à un régime social et fiscal avantageux. Pour une couverture collective, les contributions de l'employeur bénéficient d'une exclusion d'assiette des cotisations sociales, et le salarié profite de la déductibilité fiscale de sa part. Le cahier des charges prévoit en contrepartie des interdictions de remboursement, que les organismes assureurs ne peuvent pas contourner.

La participation forfaitaire et la franchise ne sont pas les seules lignes concernées. Le contrat responsable ne peut pas non plus couvrir la majoration du ticket modérateur appliquée aux patients qui sortent du parcours de soins, par exemple sans médecin traitant déclaré. Il encadre aussi les dépassements d'honoraires et ouvre l'accès aux équipements du panier 100 % Santé. Ces règles forment un ensemble : l'assureur obtient un avantage fiscal, l'assuré garde une part de responsabilité sur certaines dépenses.

La participation forfaitaire existe depuis le 1er janvier 2005, à 1 € par acte. La franchise sur les médicaments lui a succédé le 1er janvier 2008, à 50 centimes d'euro par boîte. Si les complémentaires les couvraient, la retenue n'aurait plus aucun effet sur le patient.

En 2013, ces retenues ont représenté 1,47 milliard d'euros d'économies pour la Sécurité sociale.

Ce qui reste à votre charge, euro par euro

La participation forfaitaire est de 2 € depuis le 15 mai 2024, contre 1 € auparavant. Elle s'applique aux consultations et actes réalisés par un médecin, aux examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale, hors hospitalisation. Quatre actes par jour chez un même professionnel sont retenus au maximum, soit 8 € par jour.

La franchise médicale vise d'autres postes. Elle représente 1 € par boîte de médicaments (ou par flacon, ou toute autre unité de conditionnement), 1 € par acte paramédical et 4 € par transport sanitaire.

Prenons une consultation dont la base de remboursement est de 30 €, à titre d'exemple de calcul. L'Assurance maladie rembourse 70 %, soit 21 €, dont elle déduit 2 € de participation forfaitaire : 19 € vous reviennent. Le ticket modérateur de 9 € est pris en charge par une mutuelle responsable. Les 2 € retenus, eux, restent à votre charge, sans aucun recours.

Avec le tiers payant, la somme est prélevée sur un remboursement ultérieur.

Les plafonds ont changé le 1er octobre 2026

Les montants à retenir ne sont plus ceux d'il y a quelques mois. Depuis le 1er octobre 2026, le plafond annuel de la franchise médicale est de 70 € par personne, contre 50 € auparavant. Il découle du décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026, publié au Journal officiel du 12 septembre.

La participation forfaitaire suit le même mouvement, mais le texte raisonne en nombre d'actes : le plafond annuel passe de 25 à 35 participations. À 2 € l'unité, cela fait également 70 € par an. Le reste à charge maximal cumulé atteint donc 140 € par personne et par année civile, contre 100 € jusqu'au 30 septembre. Les montants unitaires de 1 €, 2 € et 4 € ne changent pas.

Les 200 € annoncés en juillet n'ont pas été retenus.

Ces plafonds sont individuels : dans un couple, chacun a les siens, soit jusqu'à 280 € pour deux personnes. Ils sont distincts, et atteindre l'un ne suspend pas l'autre. Le plafond s'apprécie à la date du remboursement, pas à celle des soins, si bien que des actes de 2025 remboursés en 2026 comptent dans l'année 2026. Pour un assuré qui atteignait déjà les deux plafonds, la hausse peut aller jusqu'à 40 € par an.

Qui échappe aux retenues

Quatre situations ouvrent une exonération de la participation forfaitaire et de la franchise : avoir moins de 18 ans, être bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (C2S), être bénéficiaire de l'aide médicale de l'État, ou être enceinte. Pour la grossesse, la dispense court du premier jour du sixième mois jusqu'au douzième jour après l'accouchement. Environ 18 millions de personnes sont exonérées.

L'âge ne protège pas : aucune exonération ne s'attache au statut de retraité. Une affection de longue durée ne dispense pas non plus des retenues. Un rapport sénatorial notait que les patients en ALD avaient acquitté 42 % du montant total des franchises et participations forfaitaires, ce qui s'explique par leur recours plus fréquent aux soins.

Ce qu'il est utile de vérifier dans votre contrat

Aucune ligne de votre tableau de garanties ne peut promettre le remboursement de ces retenues. Si une publicité ou un conseiller semble le suggérer, vérifiez que le contrat est bien responsable, car il l'est dans l'immense majorité des cas. Pour budgéter une année, comptez 140 € de reste à charge au maximum par personne, hors exonération.

Votre compte ameli détaille les retenues opérées sur vos remboursements, ce qui permet de suivre où vous en êtes par rapport aux plafonds. L'Assurance maladie peut aussi effectuer un rappel sur les cinq années précédentes si des retenues n'ont pas été appliquées à l'époque.

Le décret prévoit une revalorisation annuelle des plafonds selon l'inflation à partir de 2028 : le chiffre de 70 € ne sera donc pas définitif.

Sources : Participations forfaitaires et franchises médicales : augmentation des plafonds depuis le 1er octobre 2026 (forum-assures.ameli.fr) | La franchise médicale (ameli.fr) | legifrance.gouv.fr