Aucune contraception n’est imposée à 40 ans : le choix dépend de votre santé

Vérifié par Vincent Charretier, directeur de la publication · Qui signe nos articles

Non, aucune contraception n'est imposée à 40 ans. Les recommandations de pratique clinique du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), publiées en 2018, le posent sans détour : aucun moyen de contraception n'est contre-indiqué sur la seule base de l'âge. Ce qui décide, c'est votre dossier médical : tension, tabac, migraines, poids, antécédents de phlébite ou d'AVC, fibromes ou pathologies du sein.

Ces recommandations insistent : ne négligez pas la contraception après 40 ans.

La fertilité baisse, mais elle ne tombe pas à zéro, et le nombre d'IVG entre 40 et 50 ans reste loin d'être négligeable. Le CNGOF demande donc d'établir une balance bénéfices-risques, en tenant compte des facteurs de risque associés à l'âge.

La pilule œstroprogestative et l'injection de DMPA ne doivent pas être proposées en première intention, car les facteurs de risque vasculaires et métaboliques s'accumulent avec les années. Les méthodes à longue durée d'action, stérilet et implant, ainsi que la pilule progestative passent en tête de liste. Le texte s'appuie sur la littérature scientifique (PubMed, Cochrane) et sur les positions de plusieurs sociétés savantes, dont l'OMS et la HAS.

Quand les œstrogènes sont exclus

L'Assurance maladie rappelle que la contraception estroprogestative est associée à une augmentation du risque thromboembolique, artériel (AVC) comme veineux (phlébite). Ce risque s'accroît avec l'âge, surtout après 35 ans, et avec le tabagisme.

La migraine avec aura exclut la pilule combinée à tout âge ; après 35 ans, toute migraine, avec ou sans aura, produit le même effet. La Haute Autorité de santé y ajoute les antécédents d'accident thromboembolique, l'hypertension artérielle non contrôlée et le diabète avec complications vasculaires. Le patch, qui délivre les mêmes hormones que la pilule, partage ces contre-indications.

Le tabagisme après 35 ans suffit à lui seul à écarter la pilule combinée.

Si vous prenez déjà une pilule combinée

Rien n'impose d'arrêter une pilule combinée le jour de ses 40 ans lorsque le dossier médical est vierge de facteurs de risque. La HAS recommande en revanche, entre 35 et 40 ans, de passer à un stérilet ou à un progestatif seul dès qu'apparaissent hypertension, dyslipidémie, diabète, obésité, tabac ou migraines. Une hypertension traitée et équilibrée reste une contre-indication relative avant 35 ans, puis devient absolue au-delà.

Quand une pilule œstroprogestative est maintenue, l'ANSM (2017) et la HAS (2019) recommandent de prescrire en priorité celles au lévonorgestrel dosées à 20 µg d'œstrogène, dont le risque d'infarctus et d'AVC est moindre qu'avec les pilules dosées à 30 ou 40 µg. Les bénéfices annexes de la pilule, comme la minéralisation osseuse ou des règles moins abondantes et moins douloureuses, sont alors pesés face au risque vasculaire.

À 50 ans, le CNGOF demande d'arrêter toute contraception estroprogestative. Si la ménopause n'est pas installée, un relais par une méthode non hormonale ou par un progestatif seul est alors proposé. Une fenêtre sans hormones, couverte par une méthode barrière, permet de vérifier si l'activité ovarienne persiste. Les dosages hormonaux réalisés sous contraception ne sont pas recommandés pour trancher.

Stérilet, implant, pilule progestative : les relais

Les pilules microprogestatives s'adressent aux femmes qui présentent des contre-indications aux pilules combinées, qu'il s'agisse du risque thromboembolique après 35 ans ou du tabagisme. Le stérilet hormonal au lévonorgestrel figure parmi les méthodes de choix après 40 ans, notamment parce qu'il régule les règles abondantes, d'origine fonctionnelle ou liées à une adénomyose ou à un fibrome qui ne déforme pas la cavité utérine.

Un stérilet au cuivre posé après 40 ans peut rester en place jusqu'à la ménopause, quel que soit le modèle, son efficacité se prolongeant au-delà de cinq ans. Le dispositif au lévonorgestrel dosé à 52 mg bénéficie de la même latitude lorsqu'il est posé à partir de 45 ans. Le cuivre convient à celles qui veulent éviter toute hormone.

L'injection de DMPA fait partie des méthodes à ne pas choisir en première intention, pour les mêmes raisons vasculaires et métaboliques. Elle est d'ailleurs exclue des relais proposés lorsque l'activité ovarienne persiste.

Les cycles irréguliers de la périménopause rendent les méthodes naturelles moins fiables.

Quand s'arrêter : la règle des douze mois

La ménopause se confirme après douze mois consécutifs sans règles chez une femme de plus de 45 ans. Elle survient en moyenne vers 50 ou 51 ans, et la périménopause démarre souvent trois à cinq ans plus tôt. Environ 7 % des femmes l'atteignent entre 40 et 44 ans, contre 33 % entre 45 et 49 ans.

Pour une contraception non hormonale, le CNGOF autorise l'arrêt après un an d'aménorrhée au-delà de 50 ans. Plusieurs recommandations internationales allongent ce délai à deux ans quand les règles s'arrêtent avant 50 ans. Sous hormones, le calendrier se complique, car pilule, implant ou stérilet hormonal masquent le cycle naturel. Les recommandations du CNGOF et du GEMVI de 2021 déconseillent d'ailleurs les dosages hormonaux et l'échographie pelvienne pour diagnostiquer la ménopause dans ce cas.

Si l'activité ovarienne persiste, la contraception est remise en place, avec une borne à 55 ans. Passé cet âge, la conception spontanée est exceptionnellement rare, même chez les femmes qui ont encore des saignements. Les recommandations britanniques fixent la même limite, y compris quand des règles persistent.

Préparer la consultation

Avant le rendez-vous, notez votre tension récente, votre consommation de tabac, le type de vos migraines (avec ou sans aura) et vos antécédents de phlébite, d'AVC ou d'infarctus. Le médecin recherchera aussi vos autres facteurs de risque vasculaires et métaboliques, ainsi que d'éventuelles pathologies bénignes de l'utérus ou du sein. Des règles abondantes ou douloureuses orientent plutôt vers le stérilet au lévonorgestrel. Apportez aussi la liste de vos traitements en cours.

Chez une femme diabétique, un seul facteur supplémentaire, comme l'âge au-delà de 35 ans, l'obésité ou l'hypertension, suffit à contre-indiquer les œstroprogestatifs.

Un traitement hormonal de la ménopause n'est pas contraceptif : s'il est débuté avant le dernier cycle, la protection doit être assurée autrement. Le stérilet au lévonorgestrel peut l'accompagner, les œstrogènes étant alors apportés par patch ou gel.

Sources : ScienceDirect (sciencedirect.com) | Contraception hormonale : pilule, patch, anneau vaginal, implant, injection intramusculaire (ameli.fr) | Document (has-sante.fr)