En France, la sécurité sociale prend en charge certaines dépenses liées à la santé. Cependant, afin d’être mieux couverts et donc d’être majoritairement remboursés de la plupart des frais, les Français sont encouragés à prendre ce que l’on appelle une complémentaire santé ou une assurance santé. Voici un article vous permettant de comprendre les missions de la complémentaire santé.
Tout savoir sur les assurances santé
Qu’est-ce qu’une assurance santé ?
Une assurance santé est un dispositif couvrant ses adhérents lorsque ceux-ci font face à des problèmes de santé. Il s’agit d’un complément à la sécurité sociale, permettant ainsi d’être mieux remboursé en cas de dépenses liées à la santé. C’est cette fameuse complémentaire qui vient assumer le « reste à charge » après le remboursement de la sécurité sociale.
Les assurances santé sont proposées par divers organismes indépendants ou organismes d’assurance. Ainsi, le niveau des prestations peut différer, de même que les prix pratiqués.
Même si elles ont le même objectif, les complémentaires santé ne sont pas des mutuelles. En effet, ces dernières sont régies par le code de la mutualité alors que les complémentaires santé sont soumises au code des assurances.
Les assurances santé sont-elles obligatoires ?
Les assurances santé ne sont pas obligatoires. De plus, en souscrivant à un tel contrat, il est possible d’en faire bénéficier les autres membres du foyer (conjoint et enfants).
Depuis 2016, toutes les entreprises françaises ont pour obligation de proposer une complémentaire santé collective aux salariés. Cette règle s’applique, quel que soit le nombre d’employés et l’ancienneté de ceux-ci.
Si un salarié est déjà couvert à titre individuel ou par le biais de sa/son conjoint(e), il peut alors refuser l’adhésion par écrit. Il en va de même si le salarié en question a été embauché en CDD pour un contrat de moins de 3 mois, s’il est à temps partiel ou apprenti et si la cotisation représente minimum 10 % de son salaire.
Quelles sont les garanties proposées par les complémentaires santé ?
En fonction du contrat souscrit, les garanties des complémentaires santé varient. De même, celles-ci peuvent varier en fonction des assureurs, mais en général, elles prennent en charge :
- Les soins courants à hauteur de 100 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale ;
- 100 % du forfait journalier lors d’une hospitalisation (sans limite de durée) ;
- les soins dentaires courants à hauteur de 100 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale ;
- les médicaments achetés en pharmacie ;
- les appareils auditifs ;
- l’optique à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.
D’autres prestations peuvent être prises en charge, comme :
- Les frais d’hospitalisation chirurgicale ou médicale ;
- les actes et frais de chirurgie ;
- le forfait journalier hospitalier ;
- les consultations et visites de médecins (généralistes ou spécialistes) ;
- les frais pharmaceutiques ;
- certains vaccins ;
- les frais d’ostéopathie ;
- des services assistance et/ou prévention ;
- etc.
En fonction des contrats choisis, il est aussi possible de couvrir les dépassements d’honoraires chez les spécialistes, d’obtenir des prestations supplémentaires lors d’une hospitalisation ou encore une plus forte couverture sur les dépenses liées aux prothèses dentaires, les appareils auditifs ou même les dispositifs oculaires (lunettes, lentilles…).
Certains contrats de complémentaire santé peuvent également couvrir les frais liés à une incapacité temporaire ou à l’invalidité.
Comment fonctionnent les remboursements ?
Les contrats d’assurance santé fonctionnent à base de pourcentage de garantie, se calquant ainsi à celui de la sécurité sociale. Ce dernier ne prend en charge qu’une part du tarif de convention (TC) qui varie en fonction des actes médicaux pratiqués.
Ce fameux TC est fixé par la sécurité sociale elle-même. Par exemple, pour une consultation chez le médecin généraliste, seul 70 % du montant payé sera pris en charge. Le restant est appelé « Ticket modérateur » et peut être remboursé par l’assurance santé.
Certains spécialistes ne respectent pas le TC imposé et proposent des dépassements d’honoraires. Il arrive que des assurances santé les prennent en charge en fonction du contrat souscrit.
Comment souscrire une assurance santé ?
Afin de souscrire une assurance santé individuelle, il suffit de signer un contrat avec l’organisme de votre choix. Des pièces complémentaires vous seront également demandées, surtout si vous souhaitez couvrir votre famille.
Si en revanche, vous bénéficiez d’une assurance santé collective par le biais de votre entreprise, vous n’aurez qu’à remplir un formulaire dédié et fournir certains documents personnels. L’adhésion se fait par le biais des ressources humaines.
Il existe un délai de carence pour certains contrats. Il s’agit d’une période d’attente lors de la souscription, durant laquelle vous n’êtes pas remboursé ! Elle est mise en place par certains organismes et sa durée peut varier.
Les conseils pour bien choisir votre complémentaire
De nombreux organismes proposent des contrats d’assurance santé. La première étape, si vous n’avez pas de complémentaire santé par le biais de votre entreprise, est de vous rapprocher de :
- votre mutuelle ;
- votre compagnie d’assurance ;
- votre institution de prévoyance ;
- votre établissement bancaire.
N’hésitez pas à demander des devis afin de pouvoir comparer tant les prestations que les tarifs proposés. Vous pouvez aussi faire jouer la concurrence !
La complémentaire santé solidaire (CSS)
Et pour les personnes ou les foyers aux ressources modestes ? À compter du 1er janvier 2022, la complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C. Elle est plus facilement accessible et reste gratuite pour les personnes considérées comme ayants droit ou n’excède pas un euro par personne et par jour.
Pour l’heure, seules les mesures visant les bénéficiaires du RSA sont applicables. Les autres seront mises en vigueur plus tard. Par exemple, à partir du 1er janvier 2023, l’harmonisation des pensions alimentaires versées et perçues entrera en vigueur.
Tous les bénéficiaires du RSA se voient automatiquement attribuer la complémentaire santé solidaire, sans aucune démarche de leur part. Il leur est bien sûr possible de s’opposer à ce dispositif s’ils le souhaitent.
Les bénéficiaires de l’ASPA, s’ils ne travaillent pas, pourront bénéficier aussi de la complémentaire santé solidaire. En revanche, un dossier sera à remplir afin de souscrire au contrat. Dans quelques mois, la démarche sera encore plus simplifiée puisqu’un téléservice sera mis en place.
Avec la complémentaire santé solidaire, le rattachement d’un membre du foyer pourra être effectué dans un délai plus court, sans attendre la période d’un an actuellement en vigueur. De même, à compter du 1er avril 2022, le renouvellement des droits à la complémentaire santé solidaire ne pourra être effectif que si les assurés sont à jour de leurs paiements (sauf exceptions).
Les prises en charge de la complémentaire santé solidaire
La complémentaire santé solidaire prend en charge toutes les dépenses liées aux consultations médicales chez un généraliste et aux soins dentaires classiques. Mais également les soins infirmiers, la kinésithérapie, l’hôpital et les médicaments.
Les dépenses liées aux prothèses dentaires, aux lunettes, aux prothèses auditives et aux dispositifs médicaux sont totalement ou partiellement prises en charge en fonction des revenus de l’assuré.
pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire, les demandeurs doivent bénéficier de l’assurance maladie et leurs ressources ne doivent pas dépasser le plafond des ressources fixé par l’État.