Malgré une mutuelle payée toute l’année, jusqu’à 100 € par personne ne seront jamais remboursés. Ce n’est pas un oubli de votre assureur : c’est la loi qui l’interdit. Apprenez à identifier ces retenues invisibles sur votre compte ameli.
La mutuelle ne rembourse ni franchise médicale ni participation forfaitaire
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La participation forfaitaire de 2 € par consultation et la franchise médicale de 1 € par médicament ou acte paramédical, 4 € par transport, sont plafonnées à 70 € chacune par an depuis le 1er octobre 2026. Les mutuelles responsables n'ont pas le droit de les rembourser, quel que soit le contrat. Ces deux plafonds représentent jusqu'à 140 € par personne et par an non restitués.
Quelles sommes sont retenues au titre de la participation forfaitaire et de la franchise médicale ?
La participation forfaitaire est retenue sur le remboursement de l'Assurance maladie avant l'intervention de la mutuelle. Elle s'applique à chaque consultation médicale, acte technique, examen de radiologie ou de biologie, à raison de 2 €, dans la limite de 70 € par an et par personne, tous actes confondus.
La franchise médicale porte sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est de 1 € par boîte de médicament, 1 € par acte réalisé par un infirmier ou un kinésithérapeute, et 4 € par transport sanitaire. Son plafond est également de 70 € par an et par personne.
Pourquoi la mutuelle ne peut-elle pas rembourser ces retenues ?
Les contrats dits responsables, qui représentent la quasi-totalité des mutuelles vendues en France, bénéficient d'avantages fiscaux. En contrepartie, ils n'ont pas le droit de rembourser la participation forfaitaire ni la franchise médicale, quel que soit le niveau de garantie choisi.
Ce refus ne dépend ni de la formule souscrite ni de la générosité de l'assureur. Un assuré qui demande pourquoi ces sommes manquent recevra la même réponse : la loi l'interdit. Les montants actuels datent de 2024, après un relèvement cette année-là.
Qui est exonéré de la participation forfaitaire et de la franchise médicale ?
Plusieurs catégories de personnes échappent à ces retenues :
- les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (C2S) ;
- les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'État (AME) ;
- les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse ;
- les mineurs de moins de 18 ans.
Pour les autres assurés, la retenue est automatique jusqu'au plafond annuel. Une fois les 70 € atteints sur une ligne, le compteur reste bloqué jusqu'au 1er janvier suivant, date à laquelle il repart à zéro.
Comment atteint-on les plafonds de 70 € ?
Chaque consultation retire 2 € au titre de la participation forfaitaire. Chaque boîte de médicament ou acte paramédical retire 1 € au titre de la franchise, et chaque transport sanitaire 4 €. Ces retenues s'additionnent jusqu'au plafond annuel.
Un patient suivi pour une pathologie chronique, avec plusieurs boîtes de médicaments renouvelées chaque mois, peut atteindre le plafond de 70 € de franchise en quelques mois. Pour un couple sans exonération, les deux plafonds de 70 € sur chaque tête représentent jusqu'à 280 € par an qu'aucune mutuelle, même complète, n'a le droit de restituer.
Où vérifier ces retenues sur le compte ameli ?
Connecté à son compte ameli, il faut ouvrir la rubrique « Mes remboursements », puis le détail d'un paiement récent. Les lignes « participation forfaitaire » et « franchise » y apparaissent avec le montant retenu pour l'acte concerné.
En cumulant ces lignes sur l'année, on peut situer le compteur par rapport aux deux plafonds de 50 €. Le relevé de la mutuelle ne mentionne pas ces retenues : il affiche seulement ce que l'organisme a le droit de rembourser.
Les montants peuvent-ils encore augmenter ?
Les montants de 2 €, 1 € et 4 € résultent d'un relèvement entré en vigueur en 2024, après plusieurs années de stabilité. Depuis, un décret du 11 septembre 2026 a relevé chacun de ces deux plafonds annuels de 50 € à 70 €, à compter du 1er octobre 2026.
Les montants et plafonds restent consultables sur ameli.fr, dans la rubrique consacrée aux participations et franchises.
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Sources : forum-assures.ameli.fr | reseau-sante-societe.org | pharmactu.fr