Complémentaire santé : qu’est-ce que c’est et pourquoi souscrire ?

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?

Stricto sensu, une complémentaire santé est un service proposé par une compagnie d'assurance. Celle-ci est une société à but lucratif, dont les souscripteurs sont des clients. Ils ne participent donc pas au processus de décision de la compagnie. Au surplus, le volet santé de la complémentaire n'est qu'un des services qu'elle propose.

De son côté, la mutuelle poursuit un but non lucratif. Elle est fondée sur le principe de la solidarité entre ses membres, qui sont des actionnaires et participent aux assemblées générales.

Mais le but de ces deux organismes est le même : compléter les remboursements assurés par la branche assurance maladie de la Sécurité sociale.

Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?

Une meilleure prise en charge

En souscrivant un contrat de complémentaire santé, vous avez la garantie d'un meilleur remboursement de vos dépenses de santé.

Elles peuvent peser lourd dans votre budget : c'est notamment le cas des dépassements d'honoraires, pratiqués par certains spécialistes, des frais dentaires ou d'optique ou encore des dépenses liées à l'achat d'appareils auditifs.

Le régime de base de l'Assurance maladie, au travers du régime général, du régime agricole ou des régimes spéciaux, prend en charge une partie de ces dépenses de santé. Par conséquent, une autre partie de ces frais, appelée "ticket modérateur", reste à la charge du patient.

À titre d'exemple, le remboursement d'une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 sera de de 17,50 euros. L'Assurance maladie rembourse 70 % du tarif qui sert de base à ce remboursement, c'est-à-dire 25 euros au total.

Le reste à charge représente donc 30 % du montant de la consultation, à quoi s'ajoute un euro de participation forfaitaire. Il reste donc 8,50 euros à la charge du patient. Par ailleurs, de nombreux médicaments ne sont remboursés qu'à hauteur de 65 %.

Certaines dépenses ne sont prises en charge que très partiellement par la Sécurité sociale. Ainsi, la base de remboursement pour une monture de lunettes est d'un montant très peu élevé. Pour une monture de 200 euros, l'assuré touchera, selon son âge, entre un peu moins de 2 euros et un peu plus de 18 euros (!).

Malgré l'adoption récente de mesures comme le panier 100 % santé, qui améliore notamment la prise en charge des soins dentaires, ces derniers restent souvent mal ou pas du tout remboursés (comme les implants) par la Sécurité sociale.

D'autres dépenses de santé, comme l'acquisition d'une aide auditive, ne sont pas non plus très bien remboursées par l'Assurance maladie. C'est pourquoi la souscription d'une complémentaire santé permet de compléter ces remboursements souvent insuffisants.

Une couverture santé plus large

En plus de compléter les remboursements de l'Assurance maladie, la complémentaire santé vous apporte des garanties plus nombreuses.

Elle vous permet d'obtenir ainsi une meilleure prise en charge de certaines maladies chroniques, qui ne font pas partie des affections de longue durée remboursées à 100 % par la Sécurité sociale.

Avec une complémentaire santé, vous obtenez également un meilleur remboursement des frais d'hospitalisation. Ainsi, elle peut prendre en charge le forfait hospitalier, certains dépassements d'honoraires demandés par les praticiens ou encore le supplément pour chambre individuelle, qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance maladie.

Si vous recevez les soins d'un naturopathe, d'un sophrologue ou d'un autre praticien de ce qu'on nome les médecines douces, vos dépenses, non remboursées par la Sécurité sociale, peuvent être prises en charge par la complémentaire santé.

De même, seule la complémentaire santé peut rembourser en partie vos dépenses d'orthodontie. En effet, l'Assurance maladie ne prend ces dépenses en charge que si ces soins sont dispensés à un enfant ou un adolescent.

Des prestations d'assistance très utiles

Le fait d'avoir souscrit à une complémentaire santé vous donne également droit à des prestations d'assurance. C'est un autre avantage, et non le moindre, de ces organismes.

De nombreuses complémentaires vous proposent ainsi de précieux services en cas d'hospitalisation. Elles peuvent notamment organiser la garde de vos enfants à domicile. Certaines vous fournissent une aide ménagère, pour prendre soin de votre logement.

Si un proche ne dispose pas de moyens de transport pour vous rendre visite, la complémentaire peut les lui fournir. Un service de garde de vos animaux domestiques vous est même souvent proposé.

De même, la complémentaire peut vous aider à faire des démarches ou à accomplir des formalités liées à votre hospitalisation. Et elle n'intervient pas seulement si vous êtes hospitalisé.

Elle vous propose également des services spécifiques si l'un de vos enfants est alité ou soigné à l'hôpital. Dans de tels cas, certaines complémentaires organisent des séances de soutien scolaire à domicile.

Si vous travaillez, des personnes compétentes, déléguées par la complémentaire, prennent soin de votre enfant malade et s'occupent éventuellement de ses frères et sœurs.

Dans certaines situations difficiles, un deuil par exemple, la complémentaire santé peut vous faire accompagner par un service de soutien psychologique (comme le fait aussi une assurance obsèques).

Certains organismes vous font également profiter d'une aide financière ponctuelle. Il peut s'agir notamment d'une allocation destinée à payer une partie des frais d'obsèques ou d'une aide spéciale, destinée à faire face à des circonstances particulières.

Enfin, certains contrats de complémentaire santé proposent à leurs adhérents des garanties d'assistance juridique. Au long du parcours de santé d'un patient, des litiges peuvent survenir. Il peut ainsi, après avoir subi une opération, intenter un recours médical.

La complémentaire propose alors un accompagnement juridique, afin d'aider la personne à trouver une solution à son problème.